Adatlap
veszélyes anyagokkal, illetve veszélyes készítményekkel végzett tevékenység ÁNTSZ-hez történő b e j e l e n t é s é hez
1. Tevékenységet végző (cég) Neve:
Telephely cime: Megye:
Telefon: ...................................... Fax .......................................... E-mail: ..................................................
A tevékenység telephelyen belüli pontos helyszine(i): .................................................................................
Felelős személy neve: Elérhetőségi címe: Telefon: ..................................... Fax: ......................................... E-mail: ...................................................
2.A veszélyes anyaggal/veszélyes készítménnyel végzett tevékenység megnevezése
a 2000.évi XXV.törvény 1.§ u) bekezdése szerint: [9]Felhasználás
előállítás(1), gyártás(2), feldolgozás(3), csomagolás(4),tárolás (5), anyagmozgatás (6),forgalmazás(7),értékesítés(8),felhasználás(9),elemzéssel,ellenőrzéssel kapcsolatos vizsgálat(10),egyéb(11). A tevékenység TEÁOR kódja:
3.A veszélyes anyaggal/veszélyes készítménnyel kapcsolatos adatok:
Biztonsági adatlap CAS- EU-szám Veszély R S Éves becsült Potenciálisan szerinti megnevezés szám jele mondat(ok) mondat(ok) _________________ exponált
száma(i) száma(i) mennyiség mérték- munkavállalók
egység száma
_________________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------
---------------------
4.A bejelentő tudomásul veszi, hogy:- a bejelentés ellenőrzésekor a tevékenységet végző dokumentálhatóan igazolja, hogy eleget tesz a kémiai biztonság megvalósítását szolgáló jogszabályi kötelezettségének,
- 2001.január 1-jétől bejelentés nélkül vagy érvényes engedély nélkül végzett tevékenység kémiai terhelési bírsággal sújtható.
Dátum:
..............................................................
cégszerű aláírás A bejelentéshez felbélyegzett, megcímzett borítékot kell mellékelni !
...........................................................................................................................................................................
I g a z o l á s
ÁNTSZ azonosító kód ............................
Tevékenységet végző (cég) Neve: ................................................................................................................................................................................
Telephely címe: ..................................................... Megye: ...........................................................................
A bejelentést az ÁNTSZ fogadta.
...............................................
Dátum: aláírás